Chirurgie de l’obésité
La chirurgie de l’obésité́, également appelée chirurgie bariatrique ou chirurgie métabolique, s’adresse aux personnes adultes souffrant d’une obésité́ massive (IMC ≥ 40 kg/m2), ou sévère (IMC ≥ 35 kg/m2) lorsque celle-ci est associée à au moins une complication pouvant être améliorée grâce à la chirurgie (diabète de type 2, hypertension artérielle, syndrome d’apnées du sommeil, troubles articulaires, stéatohépatite métabolique, etc.).
Les candidats doivent également avoir déjà̀ tenté, sans succès, de perdre du poids grâce à une prise en charge médicale spécialisée de plusieurs mois (avec suivi diététique, activité́ physique et prise en charge psychologique) et ne pas présenter de contre-indications à la chirurgie (dépendance à l’alcool par exemple) et à l’anesthésie générale.
La chirurgie de l'obésité, en modifiant l'anatomie du système digestif, représente une aide mécanique et métabolique importante permettant de diminuer la quantité d'aliments consommée et/ou l'assimilation des aliments par l'organisme.
Ainsi, il existe deux grands types de techniques chirurgicales :
- Les techniques dites restrictives pures, qui réduisent la taille de l’estomac : anneau gastrique ajustable, gastrectomie longitudinale (ou gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomie) ;
- Les techniques mixtes dites restrictives et “malabsorptives”, qui réduisent la taille de l’estomac (restriction) et diminuent l’assimilation des nutriments par l’organisme (malabsorption) : bypass gastrique (ou court-circuit gastrique), dérivation biliopancréatique avec ou sans switch duodénal.
Chaque intervention a ses avantages et ses inconvénients. Une équipe pluridisciplinaire composée de différents professionnels de santé (chirurgien, médecin nutritionniste ou diététicien, psychiatre ou psychologue, anesthésiste, etc.) proposent l’intervention la plus appropriée à la situation clinique du patient, en fonction de ses besoins et de ses facteurs de risque, et mettent en place le suivi pré-, péri- et post-opératoire.
Stent
En cas d’athérosclérose, une plaque d’athérome se forme à l’intérieur des artères, rétrécissant ainsi leur calibre. Le flux sanguin est alors diminué et les organes ou tissus situés en aval de l’obstruction sont moins bien irrigués et oxygénés. Dans le cas d’une obstruction des artères coronaires, les complications sont l’angine de poitrine (obstruction partielle) ou l’infarctus du myocarde (obstruction totale).
Pour “déboucher” les artères concernées, différentes solutions existent, parmi lesquelles l’angioplastie avec pose de stent.
Le stent, également appelé prothèse endocavitaire ou endoprothèse, est un minuscule tube ajouré métallique expansible, utilisé en cardiologie et en chirurgie vasculaire. Introduit dans une artère, il permet, telle une armature, de la maintenir ouverte, et donc de rétablir une circulation quasi normale. À l’origine en acier inoxydable, il existe aujourd’hui des stents en acide polylactique, un polymère entièrement biodégradable, et des stents dits actifs car enrobés de médicaments inhibant la prolifération cellulaire pour réduire le risque de resténose de l’artère.
Le stent est posé lors d’une angioplastie, sous anesthésie locale. L’angioplastie consiste à insérer une petite sonde dans une artère, soit au pli de l’aine (artère fémorale) soit au niveau du poignet (artère radiale) et de l’amener progressivement jusqu’à l’artère obstruée.
Un petit ballonnet est alors gonflé au niveau de la zone rétrécie afin d’écraser la plaque d’athérome contre la paroi de l'artère. Le stent est ensuite placé dans l’artère, échafaudage miniature maintenant l’artère ouverte. Le ballonnet est enfin dégonflé et retiré. Chez certains patients, il peut être nécessaire de placer plusieurs stents selon la longueur de la partie obstruée.
Pontage coronaire
Le pontage coronaire (ou aorto-coronarien) est une intervention chirurgicale généralement proposée en alternative à l’angioplastie coronaire, ces deux techniques pouvant être complémentaires.
Le pontage coronaire consiste à contourner la section obstruée de l’artère en créant une dérivation à partir d’une section de vaisseau sanguin sain (nommé greffon) provenant d’une autre partie du corps du patient.
L’extrémité du greffon est fixée en amont de l'obstruction, et l'autre extrémité en aval. Le flux sanguin contourne ainsi l'obstruction en passant par le nouveau greffon pour rejoindre le muscle cardiaque.
En fonction du nombre de pontages réalisés, les médecins parleront de double pontage (deux dérivations), de triple pontage (trois dérivations), de quadruple pontage (quatre dérivations), voire de quintuple pontage.
Il existe deux types de pontage coronaire en fonction de l’origine du vaisseau sanguin utilisé comme greffon : Le pontage avec grande veine saphène (veine superficielle de la jambe) et le pontage avec artère mammaire interne.
Le pontage coronarien est réalisé sous anesthésie générale. Il nécessite l’ouverture du sternum pour accéder au cœur et aux artères mammaires internes, et une incision sur la jambe pour prélever une veine saphène s’il a été décidé que celle-ci serait le vaisseau utilisé pour court-circuiter la sténose.
Une fois les prélèvements effectués, le cœur est remplacé par une machine (circulation extracorporelle), permettant sa mise au repos pendant que les greffons sont suturés sur l’artère coronaire.
Ablation (fibrillation atriale)
La fibrillation atriale est le trouble du rythme le plus fréquent et sans doute le plus complexe. Elle survient chez 1 % de la population générale et 10 % après 80 ans.
Cette maladie est liée à une activité électrique rapide et anarchique des oreillettes, qui entraîne un rythme cardiaque irrégulier.
La principale complication de ce trouble du rythme est l’accident vasculaire cérébral, secondaire à la formation d’un thrombus dans l’oreillette gauche. En effet, la mauvaise vidange des oreillettes en fibrillation résulte en une stagnation de sang dans ces cavités cardiaques, qui peut alors coaguler. La fibrillation peut aussi entraîner tous les stades de l’insuffisance cardiaque, depuis la simple fatigue ou l’essoufflement à l’effort, jusqu’à une grave altération du muscle cardiaque. Dans l’ensemble, on estime que la fibrillation entraîne une mortalité comparable à celle de l’infarctus du myocarde, du diabète ou de l’hypertension artérielle.
Lorsque le traitement médicamenteux (anticoagulants et antiarythmiques) n’est pas ou plus assez efficace, l’ablation est proposée au patient.
Cette procédure, réalisée sous anesthésie générale par voie endovasculaire ou par voie chirurgicale, repose sur la destruction du tissu cardiaque responsable de l'arythmie. Les zones le plus fréquemment en cause dans la fibrillation atriale se trouvent le plus souvent dans l’oreillette gauche, et plus précisément à la jonction de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires.
L’ablation consiste donc à “déconnecter” durablement les veines pulmonaires du reste de l'oreillette gauche, afin que l’influx électrique problématique ne soit plus transmis au reste de l’oreillette. Parfois, il est également nécessaire de traiter d’autres zones au sein de l’oreillette gauche et/ou de l’oreillette droite. Deux techniques d’ablation sont possibles : au moyen de cathéters introduits dans le cœur, le tissu cardiaque est soit brûlé (technique appelée radiofréquence), soit congelé (technique appelée cryoablation).
Ventilation à pression positive continue (syndrome d’apnée du sommeil)
L'apnée du sommeil est une pathologie respiratoire caractérisée par une anomalie de la ventilation nocturne, avec des pauses inspiratoires anormalement fréquentes et/ou longues.
La cause la plus fréquente est obstructive et porte sur les voies respiratoires supérieures de l’arrière-gorge : on parle alors de syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).
Les apnées du sommeil entraînent des micro-réveils qui retentissent fortement sur le sommeil et donc la qualité de vie. Chaque apnée s'accompagne d'un ralentissement de la fréquence cardiaque tandis qu'une accélération du rythme est observée pendant la reprise respiratoire. Ces troubles du rythme cardiaque fatiguent le cœur et peuvent, à la longue, favoriser la survenue de maladies cardiovasculaires graves comme l'insuffisance cardiaque, la maladie coronarienne ou l'accident vasculaire cérébral.
La ventilation à pression positive continue (VPPC) est le dispositif de référence pour le traitement des SAHOS modérés à sévères. Il comprend un masque avec un cadre de casque (harnais), relié par un tuyau de raccordement à un boîtier motorisé. Une fois le masque apposé sur le nez (et éventuellement aussi sur la bouche), l’appareil envoie en continu de l'air sous pression pour maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes et ainsi éviter toute interruption de la respiration.
Ce dispositif, s’il est utilisé régulièrement et sur le long terme, permet de réduire le risque de complications cardiovasculaires et métaboliques, et contribue l’amélioration de la qualité du sommeil et, de façon plus générale, de la qualité de vie.
La mise à disposition de ce dispositif est réalisée par un prestataire de service au domicile du patient.