NASH / MASH

Nouvelle nomenclature : MASLD, MAS, MASH…

En septembre 2023 s’est déroulée la neuvième édition du Paris Nash Meeting, rendez-vous immanquable des hépatologues du monde entier. Il a été notamment question de la nouvelle nomenclature concernant les hépatopathies stéatosiques, conçue pour faciliter l’information des patients et l’organisation des soins pour les médecins, et aussi établir une classification plus précise.

Aujourd’hui, on parle de MASLD (Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease ou, en français, stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique) en présence d’une stéatose associée à une surcharge pondérale (surpoids ou obésité) et/ou à un diabète de type 2, ou de poids normal mais avec au moins deux facteurs de risque métaboliques (tour de taille élevé, prédiabète, tension artérielle élevée, taux de triglycérides plasmatiques élevés, etc.).

Ces MASLD sont divisées en MAS (Metabolic Dysfunction Associated Steatosis), pour les stéatoses simples, et MASH (Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis), pour les stéatohépatites (stéatoses accompagnées d’inflammation et parfois de fibrose).

En parallèle, la MetALD (Metabolic Alcohol Associated Liver Disease), ne concerne que les consommateurs réguliers d’alcool (consommation moyenne journalière de 20/50 grammes pour les femmes et 30/60 grammes pour les hommes).

La surcharge pondérale, facteur de risque majeur de la maladie du foie gras

La surcharge pondérale, qui inclut le surpoids et l’obésité, est un problème de santé publique mondial, dont l’incidence ne cesse d’augmenter. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, depuis 1975, le nombre de cas d’obésité a presque triplé à l’échelle planétaire.

La France n’est pas épargnée par cette épidémie. Une étude épidémiologique récente, conduite à l’initiative de la Ligue contre l’obésité et coordonnée par des chercheurs de l’Inserm et du CHU de Montpellier, a révélé que 47,3 % des adultes français étaient en surpoids ou obèses [1].

La surcharge pondérale est associée à de nombreuses comorbidités et à une augmentation de la mortalité. Elle favorise notamment les maladies cardiovasculaires et métaboliques, les troubles musculosquelettiques, ainsi que plusieurs formes de cancers. Parmi les très nombreuses complications de la surcharge pondérale, on entend aujourd’hui de plus en plus parler de la “maladie du foie gras” ou NASH (pour Non-Alcoholic SteatoHepatitis), qui touche 25 à 30 % de la population générale et notamment 70 à 80 % des personnes souffrant d’obésité et de diabète. Il s’agit de la maladie hépatique la plus fréquente dans les pays occidentaux.

Comment se manifeste la MASH ?

La NASH est une maladie silencieuse, asymptomatique, qui se développe insidieusement pendant souvent plusieurs années avant d’être découverte fortuitement à l’occasion d’un bilan sanguin ou bien, pour les moins chanceux, lors d’une complication d’origine cardiovasculaire ou hépatique. Car l’accumulation de graisses au niveau du foie qui caractérise la stéatose hépatique s’associe pour la majorité des cas à d’autres anomalies métaboliques telles qu’un excès de tissu adipeux viscéral, une dyslipidémie, une insulinorésistance voire un diabète, ou une tension artérielle élevée. Et comme pour toute maladie métabolique, on retrouve à l’origine une consommation excessive de sucre et de graisse et le développement d’une surcharge pondérale principalement localisée au niveau de l’abdomen avec l’accumulation de graisse à l’intérieur et autour des organes tels que le foie, le cœur, les reins et le pancréas.

Comment dépister et diagnostiquer les personnes concernées par la MASH ?

Si les personnes souffrant d’obésité, d’hypertension artérielle ou de diabète de type 2 sont plus à risque de développer une stéatose hépatique, il n’en reste pas moins que le diagnostic est très souvent établi trop tard, lorsque se déclarent les complications.

Les moyens de dépister la maladie du foie gras aux stades précoces existent pourtant bel et bien et sont relativement faciles d’accès. Devant des facteurs de risque tels qu’un excès de poids (en particulier lorsque la graisse est localisée au niveau de l’abdomen), un diabète de type 2, un bilan sanguin est recommandé en première intention. S’il n’existe pas de marqueur spécifique de la NASH, un ensemble de paramètres cliniques et biologiques peuvent indiquer au médecin un développement subclinique de la maladie avant même l’apparition des premiers symptômes. Ces paramètres, variables selon le test demandé par le médecin prescripteur, permettent en effet de calculer des scores de risque de NASH.

Les scores les plus utilisés sont le NAFLD Fibrosis Score et le FIB-4, qui associent des paramètres sanguins simples (transaminases, plaquettes, albumine) et qui peuvent être calculés gratuitement sur internet ou via des applications smartphones. Ces tests non-invasifs simples, utilisés en médecine générale ou par les médecins spécialistes tels que les diabétologues, permettent d’éliminer la probabilité d’une fibrose hépatique chez plus de 70% des patients considérés comme à risque.

Des tests sanguins plus spécialisés existent tels que le Fibrotest, le FibroMètre, l’ELF ou l’Hepascore) peuvent également être proposés au patient. Si leur performance est meilleure que celle des précédents, ils sont moins utilisés en pratique clinique car moins faciles d’accès à cause du fait qu’ils soient brevetés, et le calcul est pour certains payant en ligne.

Lorsque le score de risque indique une probabilité élevée d’être atteint de la maladie, le patient se voit proposer une mesure de la dureté du foie avec un appareil d’élastométrie (dont la référence est le FibroScan® (EchoSens, Paris), pour confirmer ou infirmer la présence d’une stéatose et/ou d’une fibrose, ainsi que le degré de sévérité de la NASH, le cas échéant. Cet examen, qui utilise les ultrasons, est totalement non-invasif et indolore et sa réalisation ne dure que 15 minutes.

Cette méthode combinée (tests sanguins et élastométrie) est recommandée par l’Association Française pour l’Étude du Foie [3], car reconnue comme presqu’aussi fiable et bien plus simple qu’une biopsie hépatique pour confirmer une suspicion de NASH. La biopsie, qui consiste à prélever à l’aide d’une aiguille un fragment de foie reste toutefois un examen essentiel pour le diagnostic formel de la NASH. Cependant, étant donné son caractère invasif et douloureux, elle n’est pas pratiquée de façon systématique mais est envisagée selon le contexte clinique. Les prélèvements de tissu hépatique font ensuite l’objet d’une analyse anatomopathologique au microscope, permettant d’évaluer l’étendue de la stéatose et de visualiser les lésions d’inflammation, la destruction des cellules du foie et la présence d’une fibrose, voire d’une cirrhose.

Le(s) traitement(s) de la MASH : où en est-on en 2023 ?

Aucun pays d’Europe n’ayant été jusque-là présent capable d’enrayer la progression épidémique du surpoids et de l’obésité, la NAFLD/NASH suit malheureusement la même courbe. Cela est d’autant plus inquiétant qu’il n’existe à ce jour encore aucun médicament pour traiter cette maladie.

Le seul traitement dont l’efficacité a été démontrée à de maintes reprises et de façon robuste dans des études cliniques est la perte de poids. En effet, au stade de NASH, le suivi d’un régime alimentaire strict (associé ou pas à une augmentation de l’activité physique) entrainant une perte de poids de 10 % ou plus du poids initial se traduit pour 90 % des patients par une résolution de la maladie sous tous ces aspects : diminution du taux de graisse intrahépatique, réduction de l’inflammation et d’une régression de la fibrose [4].

En revanche, au stade de cirrhose ou de cancer du foie, les dommages au foie sont malheureusement irréversibles et nécessitent alors une greffe de foie.

Références

[1] Annick Fontbonne A, et al. Prevalence of Overweight and Obesity in France: The 2020 Obepi-Roche Study by the « Ligue Contre l’Obésité ». J Clin Med.. 2023;12(3):925
[2] The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome [Internet]. IDF; 2006. https://idf.org/about-diabetes/resources/?type=364 [consulté le 08/08/23]
[3] Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie [Internet]. AFEF; 2020. https://afef.asso.fr/wp-content/uploads/2020/07/DNI-VERSION-FINALE-RECO-2020.pdf [consulté le 08/08/23]
[4] Vilar-Gomez E, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-78

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